대학생 청소년교육지원장학금 멘토 활동 신청서

신청자	성명					학번
	학과(부)명					학년
	연락처
활동기관명
사업자 번호
기관구분		□ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 지역아동센터 □ 기타(VMS/1365 등록기관)
활동기간 (총 시간)		20 년 월 일 ~ 2022년 월 일
활동장소 (기관 외 가능 장소)
활동내용
활동 예정일정 (예정요일 체크, 활동시간 기입)		요일		시간	활동내용			활동장소
		□ 월		: ~ :
		□ 화		: ~ :
		□ 수		: ~ :
		□ 목		: ~ :
		□ 금		: ~ :
		□ 토		: ~ :
		□ 일		: ~ :

신청자 본인은 활동기간에서 성실히 활동할 것을 약속합니다.

학부(과)  성 명 :         (서명)

활동기관명                담당자  성명 :         (인,서명)

* 작성후 메일 (thlim@uu.ac.kr) 및 팩스(054-760-1099)로 제출가능 (메일제출시 서명된 자료를 스캔하여 제출)