포항시북부장애인종합복지관 경사로 설치지원사업

모두의 공간 서포터즈 참여 신청서

성 명		성별	□남 / □여	생년월일
주 소
장애유형 (정도)	(장애 정도가 심한 / 장애 정도가 심하지 않은)	연 락 처
		이 메 일
사회활동 * 봉사활동, 유사경험 등	기 간	사회활동명		주요활동내용

[참여자 준수사항]

■ 3 ~ 11월동안 서포터즈로서의 역할을 수행하게 되며, 상세 내용은 다음과 같습니다.

구분	주제	일정	내용
1	오리엔테이션 및 교육	4월/1회	프로그램 안내, 참여자 소개, 서포터즈 교육
2	모니터링 활동	4~11월/20회	신청서를 제출한 소규모 다중이용시설 대상 모니터링 활동 및 경사로 설치 사업 홍보
3	성과 공유 및 마무리	11월/1회	사업 진행 경과보고, 서포터즈 활동 사례 공유, 우수 서포터즈 및 참여자 시상, 개선 방향 논의

■ 사업 규정을 준수하지 않거나 프로그램 진행에 중대한 차질을 야기하는 참여자의 경우, 참여가 제한될 수 있습니다.(단, 사전에 담당자와 미리 협의를 한 경우에는 제외)

본인은 위의 준수사항을 성실히 이행할 것을 약속하며,

2025 티머니복지재단 교통복지 공모사업에 참가합니다.

2025년     월     일

지원자 :           (인 또는 서명)

개인정보 수집·이용제공·제공 및 초상권 사용에 대한 동의서

귀 복지관과의 활동 절차와 관련하여 귀 복지관이 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 복지관이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

포항시북부장애인종합복지관장 귀하

수집·이용·사용에 관한 사항

수집·이용 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 장애유형, e-mail, 자격사항, 사회활동
수집·이용 목적	□ 본인식별절차에 이용, 프로그램 진행 및 보조에 따른 관련 법의 조회 및 검증 자료로 활용 - 신원조사, 범죄경력조회
보유·이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 활동기간동안, 계약만료 후 5년간 보관되며 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 프로그램 진행을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 활동이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 모집·접수가 불가함을 알려드립니다.
수집·이용 동의 여부	귀 복지관이 이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
장애인복지 사업 홍보 등 관리 목적 이외 이용 시	내용	사진 및 영상자료 촬영 및 홍보자료로 개재
	이용목적(용도)	장애인복지사업 운영에 대한 운영일지, 결과보고, 복지관 홈페이지/ 소식지/웹진/기타 온라인 등에 장애인복지사업 홍보자료로 게재
	사진 및 영상자료 촬영에 거부할 수 있으며, 이 경우 어떠한 제한도 없습니다.
수집·이용 동의 여부	귀 복지관이 이와 같이 본인의 초상권을 수집·이용하는 것에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
개인정보 제 3자 제공·이용	□ 제공받는 곳 : 사회복지공동모금회 - 제공 목적 : 배분사업 수행 관련 증빙서류 제출 - 제공 기간 : 5년 - 위의 개인정보의 제3자 제공·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 기관 사업에 필요한 업무처리에 제약이 발생할 수 있습니다.
제 3자 제공·이용 동의 여부	위의 개인정보의 제3자 제공·이용에 대해 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

본인은 개인정보의 수집·이용, 초상권 사용, 제3자 제공·이용에 대한 동의서 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년     월     일

성 명 :                       서명 또는 (인)