신청일:     년    월    일                                          담당자:

성희롱 · 성폭력 상담 신청서
이름			성별	남 □ 여 □	생년월일	( 세)
구분	대학생 □ 대학원생 □ 졸업생 □ 강사 □ 교원 □ 직원 □ 외부인 □ 기타 □
소속 (학과/학년)					학번(사번)
휴대폰번호					이메일 주소
현주소
내방경위
상담경험여부	없다 □ 있다 □ (언제: 년 월 / 어디서: )
신청구분 (중복체크가능)	피해신고□	성폭력□ 성희롱□ 차별 행위□ 인격권 침해□ 학습권 침해□ 연구권 침해□ 신체적 침해□ 근로권 침해□ 재산권 침해□ 교수권 침해□ 기타□( )
	고민상담□
상담신청 내용:

■ 개인정보 수집 및 이용 동의(개인정보보호법 제15조 (개인정보의 수집·이용) )

처리하는 개인정보의 항목

본 센터는 인권침해 및 성희롱· 성폭력 피해 처리 및 상담, 예방 및 교육을 위해 필요한 최소한의 개인정보만을 수집합니다.

[상담신청 작성 시 수집항목]

필수항목: 성명, 생년월일, 연령, 성별, 휴대폰번호, 소속(학과, 학년), 학번(사번), 내방경위, 상담신청이유

선택항목: 이메일 주소, 현주소, 상담경험여부

2. 개인정보의 처리 목적

본 센터는 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 다음에 기술한 목적 이외에는 사용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

인권침해 및 성희롱·성폭력 피해 처리와 상담, 개인 면접 상담, 온라인 상담, 집단상담

폭력 예방교육, 양성평등 교육의 정보제공

행위자를 위한 성인지 향상 및 재발방지 교육상담

3. 개인정보의 처리 및 보유기간

개인정보의 수집목적 또는 제공받은 목적이 달성된 때에는 귀하의 개인정보를 지체 없이 파기합니다.

- 개인정보의 삭제 요구가 있는 경우 복구할 수 없는 방법으로 즉시 폐기

4. 개인정보 수집동의 거부권리 및 제한

정보주체는 개인정보 수집·이용 동의를 거부하실 수 있으나 담당자의 기본정보가 제공되지 않거나 일부 누락되는 경우 상담 서비스가 제한될 수 있습니다.

※ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?             ■ 동의함    □ 동의하지 않음

■ 민감정보 수집 동의

위덕대학교 인권센터는 수집한 민감정보를 인권침해·성폭력 피해 처리 및 상담의 목적으로 수집 및 활용하고 있습니다.

※ 민감정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?                 ■ 동의함    □ 동의하지 않음

위덕대학교 인권센터 개인정보 및 민감정보 수집 및 이용목적에 동의합니다.

20   년    월    일

신청인:            (서명)